Что такое наследственные заболевания и как с ними быть?

Симптомы Наследственных гемолитических анемий, обусловленных нарушением активности ферментов эретроцитов:

Клинические признаки гемолитической анемии при недостаточности ферментов гликолиза могут быть различными — от тяжелых до бессимптомных форм. В большинстве случаев по клиническим проявлениям невозможно отличить один ферментный дефицит от другого.

У большинства больных имеется нетяжелая гемолитическая анемия с постоянным понижением гемоглобина до 90-110 г/л и периодическими гемолитическими кризами на этом фоне при инфекции или беременности. У некоторых больных содержание гемоглобина никогда не снижается, болезнь проявляется лишь небольшой желтушностью склер. Значительно реже при ферментодефицитных гемолитических анемиях бывает выраженная желтуха.

Селезенка увеличивается у большинства больных, у некоторых значительно. Ее нормальные размеры не исключают гемолитическую анемию, связанную с нарушением активности ферментов. У некоторых больных увеличивается печень.

Единичные описанные случаи наследственного дефицита активности глюкозофосфатизомеразы сопровождаются тяжелой гемолитической анемией. При дефиците различных других ферментов клинические проявления могут отсутствовать, однако описаны случаи очень тяжелых форм ферментативного дефекта эритроцитов.

При дефиците активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы чаще наблюдается острая гемолитическая анемия, связанная с приемом лекарств, хотя эти же дефициты могут обусловливать постоянную гемолитическую анемию, клинически и гематологически не отличимую от гемолитической анемии, характеризующуюся дефицитом активности фермента гликолиза.

Гематологические показатели различны в зависимости от клинических проявлений болезни. Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, но возможна и выраженная анемия (40-60 г/л). При этом цветовой показатель приближается к единице, а средняя концентрация гемоглобина в эритроците находится в пределах нормы.

Довольно часто при данной группе патологий обнаруживаются: выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия эритроцитов. При многих формах анемии определяется мишеневидность.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов у большинства больных нормальное. Лишь в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефект эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. СОЭ обычно нормальна.

Для всех форм гемолитической анемии с постоянным разрушением эритроцитов характерны раздражение красного ростка костного мозга, то или иное повышение количества ретикулоцитов.

При взятии материала для исследования часто обнаруживают структурное увеличение костного мозга вследствие повышения количества эритрокариоцитов и уменьшение количества жира.

Клинические и гематологические признаки болезни зависят от уровня поражения

Важно не только нарушение образования АТФ в результате того или иного дефекта, но и то, какой промежуточный продукт накапливается. Это зависит от локализации наследственного ферментного дефекта

Имеет значение и неоднородность ферментного нарушения при одной и той же локализации дефекта. Так же, как и при гемоглобинопатиях, аминокислотные замещения в молекуле фермента эритроцитов по-разному изменяют функцию фермента и обусловливают различия в клинических проявлениях болезни.

Лабораторная диагностика. Критерии

Основным способом диагностики анизоцитоза является анализ крови.

Ширина распределения эритроцитов (RDW)

Этот параметр используется для измерения размеров и объёма эритроцитов. RDW повышается в соответствии с изменением величины эритроцитов.

Нормальные параметры RDW следующие:

Если результаты превышают нормальный диапазон – это указывает на наличие анизоцитоза.

Врачи часто сравнивают результат RDW с показателем среднего объема клеток (MCV).

Результаты могут показать:

Цветовой показатель

Ещё один индикатор, используемый в диагностике различных типов анизоцитоза. Он указывают на количество гемоглобина в эритроците.

Нормальный показатель находится в диапазоне 0,85 – 1,05.

Гипохромия в общем анализе крови, когда цветовой показатель составляет менее 0,85, может свидетельствовать о наличии микроцитоза. Гиперхромия (показатель более 1,0) возможно указывает на макроцитоз.

Другие представители микроцитарных анемий, в том числе – редкие

Помимо ЖДА, исходя из таких признаков, как размер эритроцита и окраска, в группу микроцитарных анемий включена и другая гематологическая патология:

Многие виды гемоглобинопатий (талассемии, наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара, гемоглобинопатия Н и др.);

• Сидеробластные анемии – гетерогенная группа патологических состояний, основой которых является нарушение обмена железа. При сидеробластной анемии отмечается микроцитоз, гипохромия, сниженный уровень железа в эритроцитах, повышенный – в крови (костный мозг не забирает этот элемент для синтеза гемоглобина). В данной патологии имеют место приобретенные варианты, развивающиеся у взрослых людей и сопровождающие другие болезни (воспалительный процесс, злокачественная опухоль, хронический алкоголизм), и наследственная форма (рецессивный признак, сцепленный с полом – дефектный ген располагается в Х-хромосоме);
• Анемичные состояния, связанные с влиянием хронической инфекции;
• Анемия, как следствие отравления солями тяжелых металлов, в частности, свинца (Pb), который оказывает негативное влияние на утилизацию Fe и синтез гемоглобина. Характерные признаки такой патологии в мазке крови – микроциты, гипохромия, грубые внутриклеточные включения (базофильная зернистость, тельца Жолли, кольца Кебота);
• Редкие виды гипохромных микроцитарных анемий, обусловленных врожденной аномалией обмена железа, нарушением процессов транспорта и реутилизации Fe, отсутствием железосвязывающего протеина и др.).

Впрочем, причины и характерные признаки большинства перечисленных патологических состояний уже освещены на соотвествующих страницах сайта, в чем читатель может убедиться при наличии повышенного интереса к той или иной теме.

Методы лечения анемии

Устранить анемию у онкологических пациентов можно тремя способами: переливание эритроцитарной массы, введение эритропоэтина, назначение препаратов, содержащих железо. В отдельных случаях лечение анемии при онкологии может сочетать комбинацию этих методов.

Переливание эритроцитарной массы при анемии

Переливание эритроцитарной массы является самым действенным методом, при помощи которого можно быстро восполнить дефицит эритроцитов, восстановить уровень гемоглобина и гематокрита. Однако без устранения причины анемии, этот способ даст лишь временный эффект. Поэтому переливание эритроцитарной массы не является альтернативой другим методикам и применяется только при наличии показаний. Одним из них является снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л. Переливание проводят при развитии у пациента характерных признаков анемии, среди которых отмечаются:

• Головокружение.
• Потеря сознания.
• Тахикардия.
• Быстрая утомляемость.
• Боль в груди.
• Одышка.

Данный метод лечения анемии также может применяться у пациентов, которые прошли курс химиотерапии или лучевой терапии и у которых отмечается быстрое снижение уровня гемоглобина или эритроцитов.

Применение стимуляторов эритропоэза

Стимуляторы эритропоэза при анемии увеличивают концентрацию гемоглобина и эритроцитов за счет усиления их образования в костном мозге. При сочетании с гемотрансфузиями, данный метод показывает очень хорошие результаты, но при этом имеет и ряд недостатков, которые касаются осложнений. В частности, применение стимуляторов эритропоэза для лечения анемии повышает риск развития тромботических осложнений, который и так является высоким у онкологических пациентов. По данным, полученным в ходе нескольких научных исследований, этот риск увеличивается в 1.4-1.7 раз.

В последнее время обсуждается вопрос о влиянии стимуляторов эритропоэза на выживаемость онкологических пациентов. В частности, специалисты установили, что применение препаратов данной группы при лечении анемии у пациентов с распространенным опухолевым процессом головы и шеи, шейки матки, молочной железы и других диагнозах снижает продолжительность жизни на 10-17%. В связи с этим специалисты предлагают придерживаться следующих правил:

Если уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л и пациент при этом проходит лечение химиопрепаратами, то стимуляторы эритропоэза могут назначаться с целью коррекции анемии и профилактики дальнейшего снижения показателей.
Если уровень гемоглобина падает до 100 г/л и ниже, но химиотерапия при этом не проводится, то применять стимуляторы эритропоэза не рекомендуется ввиду повышенного риска развития осложнений и снижения продолжительности жизни.
Во всех остальных случаях применять стимуляторы эритропоэза для лечения анемии у онкологических пациентов следует с осторожностью.

Также на протяжении всего времени лечения важно контролировать динамику лабораторных показателей и при увеличении уровня гемоглобина постепенно снижать дозировку стимуляторов эритропоэза

Препараты железа при лечении анемии

Препараты железа применяются с целью лечения железодефицитных анемий, которые выявляются у 30-60% онкологический больных. При этом снижение уровня железа при онкологии может быть связано как с самим опухолевым процессом или проводимым лечением, так и с другими факторами. Например, при назначении стимуляторов эритропоэза, существующего запаса железа в организме становится недостаточно для того, чтобы покрыть потребность, которая возникает в результате активного синтеза гемоглобина в костном мозге.

Для лечения анемии могут применяться как внутривенные, так и пероральные препараты. Второй вариант более удобен для пациента, так как таблетки проще принимать, но при этом данная форма действует медленнее и чаще приводит к осложнениям со стороны ЖКТ. Внутривенное введение позволяет добиться быстрого эффекта, что актуально при проведении химиотерапии.

Таким образом, для лечения анемии современная онкология может предложить различные методы, которые воздействуют на механизмы развития данного симптома. Точный план терапии подбирается индивидуально для каждого пациента, с учетом лабораторных показателей крови, особенностей лечения основного заболевания и других параметров.

Симптомы

В связи с тем, что основной функцией эритроцитов является транспортировка газов, симптомы анизоцитоза в основном представлены кислородным голоданием органов и тканей и проявляются прогрессирующей слабостью, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, снижением концентрации внимания, снижением устойчивости к физическим нагрузкам, учащением сердцебиения, появлением одышки, бледности кожных покровов и слизистых оболочек, частых головных болей, эпизодов головокружения, нарушения режима бодрствования и сна.

Анизоцитоз – это всего лишь симптом патологического процесса, а не самостоятельное заболевание. Помимо этого, клиническая картина анизоцитоза дополняется проявлениями фонового заболевания.

Выраженный физиологический макроцитоз обнаруживается у новорожденных в течение первых 2 недель жизни, однако в норме формула крови самостоятельно нормализуется в течение 1 или 2 месяцев. После перенесенных инфекционных заболеваний у детей младшего возраста развивается реактивный умеренный анизоцитоз. Во время беременности и грудного вскармливания у женщин иногда выявляется умеренный микроцитоз или, напротив, мегалоцитоз, что может являться симптомом развития анемии.

Лечение анемии

Терапия патологии должна проводиться только по назначению врача, после всех необходимых диагностических тестов и определения причины заболевания. Для каждого вида анемии применяют специфические схемы лечения.

Лечение железодефицитной анемии

Терапия железодефицитной анемии направлена на устранение причины, которая приводит к потере железа, и восстановление его запасов в организме человека.

Если к анемии приводит потеря крови, важно немедленно остановить кровотечение. Поэтому лечить людей с ЖДА могут врачи разных специальностей – гематологи, гастроэнтерологи, гинекологи, онкологи.   . При тяжелой железодефицитной анемии может возникнуть необходимость в переливании крови или эритроцитарной массы. 

При тяжелой железодефицитной анемии может возникнуть необходимость в переливании крови или эритроцитарной массы. 

Основные лекарственные средства для лечения ЖДА – железосодержащие препараты. Принимать их следует длительно (не менее трех месяцев), пока в организме не будут сформированы достаточные запасы этого микроэлемента. 

Лечение гемолитической анемии

Методы терапии гемолитических анемий зависят от причин их развития. При аутоиммунных формах заболевания, когда разрушение эритроцитов происходит в результате нарушений иммунной системы, показан прием иммунодепрессоров и стероидных гормонов.

При некоторых видах гемолитических анемий хороший эффект оказывает удаление селезенки – органа, в котором слишком активно происходит разрушение эритроцитов. 

Если патология связана с воздействием токсических веществ, показано очищение плазмы крови — плазмаферез. В ходе этой процедуры происходит забор определенного объема плазмы, за счет чего в крови уменьшается количество токсинов. Благодаря этому их негативное действие на клетки крови прекращается, и состояние людей с гемолитической анемией улучшается.

При значительном снижении уровня гемоглобина пациентам показано переливание донорских эритроцитов.

Лечение В12- и фолиеводефицитных анемий

При таких формах анемии проводится заместительная терапия препаратами фолиевой кислоты и витамина В12, которые принимают внутрь в виде капсул или таблеток. Людям с патологиями желудочно-кишечного тракта, при которых прием таблеток неэффективен, лекарство вводят с помощью инъекций.

Лечение апластической анемии

Для лечения апластической анемии используют иммуносупрессивные средства. Они позволяют «взять под контроль» функции иммунной системы, подавляют выработку ею антител против клеток кроветворной системы.

При тяжелом течении заболевания проводят переливание цельной крови или ее компонентов. 

Наиболее эффективный метод лечения апластической анемии — это пересадка костного мозга. Однако эту процедуру в клинической практике используют не так часто, поскольку подобрать совместимого донора достаточно сложно, и только в некоторых лечебных учреждениях есть технические возможности для таких операций.

В настоящий момент проводят исследования, направленные на лечение апластической анемии пересадкой стволовых клеток периферической крови. Они представляют собой незрелые клетки, из которых в дальнейшем будут формироваться все клетки крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Стволовые клетки могут быть получены как от самого пациента с апластической анемией, так и от совместимого с ним донора. 

Двояковогнутая форма – зачем она нужна красным клеткам?

Безъядерные форменные элементы крови (эритроциты – Er), наполненные красным кровяным пигментом – гемоглобином (Hb), представляя собой двояковогнутые диски с небольшим просветлением в центре (оно занимает около трети площади всей клетки), несут очень важные для организма функции, выполнение которых обеспечивает именно эта конфигурация. Благодаря ей эритроциты могут в значительной степени изменять свою площадь поверхности, просачиваться в самые узкие по диаметру кровеносные сосуды, если того потребуют обстоятельства. Эта особенность эритроцитов очень важна для осуществления газообмена, ведь красным клеткам приходится доставлять кислород в самые труднодоступные места и оттуда же забирать углекислый газ. Понятно, что любая деформация эритроцитов нарушает привычное течение событий (газообмен) и становится препятствием на пути к выполнению функциональных обязанностей, что, естественно, скажется на здоровье многих органов и самочувствии человека.

Виды пойкилоцитоза складываются из присутствия и преобладания тех или иных патологически измененных форм эритроцитов. Названия видов также происходят от слов, которые определяют форму деформированных красных клеток крови, например: овалоциты – овалоцитоз, сфероциты – сфероцитоз, сфероциты с микроцитозом (уменьшенные в размерах клетки) – микросфероцитоз, шизоциты – шизоцитоз и так далее. Для того чтобы не повторяться, целесообразно затронуть некоторые виды пойкилоцитоза, опираясь на приобретенные клетками формы, то есть, вкратце описать, как выглядят и что собой представляют «пострадавшие» от какой-то патологии красные кровяные тельца.

Последствия

Гипотония как последствие микроцитоза

Выраженный и длительный микроцитоз для человека очень опасен, данная патология может привести не только к ухудшению когнитивной функции, но и к патологическим изменениям в сосудистой стенке. Хроническая гипоксия тканей влияет на структуру сосудов, что может привести к формированию различных тяжелых осложнений (инфаркты, инсульты).

Длительное преобладание микроцитов в крови обуславливает возникновение гипотонии (падение кровяного давления), развитие шоковых состояний, способствует развитию заболеваний легких. Микроцитоз во время беременности очень влияет на развитие плода и часто становится причиной врожденных аномалий развития (как результат гипоксии плода).

Диагностика

Исходя из названия, главным диагностическим мероприятием выступает общий анализ крови, сдача которого не подразумевает какой-либо подготовки со стороны пациента.

Для выяснения причин возникновения аномального состояния необходимо комплексное обследование. Что такое анизоцитоз, знает врач-гематолог, но для установки этиологического фактора можно обратиться за помощью к терапевту или семейному врачу.

Клиницисту необходимо:

• изучить историю болезни — чтобы найти основной патологический источник;
• собрать и проанализировать жизненный анамнез — нужно для выявления физиологических факторов;
• оценить общий внешний вид больного;
• провести пальпацию живота;
• измерять показатели сердцебиения и кровяного тонуса;
• детально опросить пациента — для составления полной симптоматической картины.

Указывать на источник того, что понижен или повышен объем эритроцитов или тромбоцитов, могут:

• биохимия крови;
• гормональные тесты;
• печеночные пробы.

Среди общих инструментальных обследований выделяют:

• ультрасонография щитовидной железы;
• рентгенография брюшной полости;
• КТ и МРТ.

Причины появления пойкилоцитоза в общем анализе крови

Термин «анизопойкилоцитоз» не представляет собой отдельную нозологическую форму. Подобное явление можно наблюдать лишь в качестве лабораторного признака, сопровождающего различные, преимущественно, анемичные состояния, вызванные любым этиопатогенетическим фактором, и патологические процессы, которые в тот или иной период времени (или хронически) проходят в организме больного. В связи с этим причиной формирования пойкилоцитоза в общем анализе крови может быть довольно внушительный ряд заболеваний (гематологических и не только):

Дефицит в организме такого важного химического элемента, как железо (Fe) по причине его недостаточного поступления с пищей (диеты), нарушенного всасывания (патология желудка и кишечника), повышенной потребности (вынашивание ребенка, кормление грудью, возраст активного роста и развития). Для железодефицитных состояний, протекающих в тяжелой форме, анизопойкилоцитоз и гипохромия относятся к характерным признакам болезни;
Витаминная недостаточность (в первую очередь, дефицит витаминов группы В – В12, В9 – фолиевая кислота);
Наследственная патология (гемолитические анемии и другие болезни крови);
Метастатическое поражение главного кроветворного органа – костного мозга, миелодиспластические синдромы (для данной патологии наиболее характерно появление в крови клеток, отличающихся между собой не только размерами, но и формой);
Инфекционные заболевания, протекающие с тяжелой интоксикацией (транзиторное проявление пойкилоцитоза);
Диффузные поражения печеночной ткани и паренхимы поджелудочной железы;
Гемолитико-уремический синдром – тяжелая патология, обусловленная воздействием многих неблагоприятных факторов и проявляющаяся сочетанием гемолитической анемии и тромбоцитопении не иммунного характера с острой почечной недостаточностью (ОПН);
Протезирование клапанов сердца;
Состояния после гемотрансфузий, особенно, несовместимых по системе АВ0.. В принципе, изменению формы (пойкилоцитоз) и метрических параметров (анизоцитоз) способна подвергаться любая клетка крови (это ее реакция на неблагоприятные условия, в которых ей приходится функционировать), кроме эозинофилов, поэтому круг причин, заставляющих эритроциты видоизменяться до неузнаваемости, конечно, шире

В принципе, изменению формы (пойкилоцитоз) и метрических параметров (анизоцитоз) способна подвергаться любая клетка крови (это ее реакция на неблагоприятные условия, в которых ей приходится функционировать), кроме эозинофилов, поэтому круг причин, заставляющих эритроциты видоизменяться до неузнаваемости, конечно, шире.

Симптомы, указывающие на изменения эритроцитов

Существуют различные симптомы анизоцитоза. Некоторые из них бывают умеренными, но они могут постепенно становиться тяжёлыми.

Человек с анизоцитозом часто испытывает следующие симптомы.

1. Учащенное дыхание. Это общий симптом. Его возникновение связано с дефицитом гемоглобина, что приводит к недостаточной транспортировке кислорода. Таким образом, пациенты часто чувствуют одышку после минимальной активности.
2. Бледность. Поскольку необходимый кислород не достигает нашей кожи, ногтей и глаз, как это должно быть, они становятся бледнее.
3. Вялость. При аномальных размерах эритроцитов распределение кислорода неадекватно. Следовательно, общая усталость и вялость также являются распространенными симптомами.
4. Тахикардия. Учащенное сердцебиение возникает не только после физической нагрузки, но и в обычной повседневной жизни. Сердце быстро качает, чтобы компенсировать потребность организма в кислороде, и поэтому число сердечных сокращений увеличиваетсе.

Также могут присутствовать некоторые другие симптомы:

• головная боль;
• низкая температура тела;
• холодные ладони и стопы;
• головокружение (ощущение падения).

Что такое гемоглобинопатия

Гемоглобинопатии – это заболевания, вызванные выработкой и присутствием аномальной формы гемоглобина.

Гемоглобин состоит из гема (частей, содержащих железо) и глобина (частей белка, состоящих из аминокислотных цепей). Молекулы гемоглобина (Hb или Hgb) находятся в красных кровяных тельцах. Их задача – связывать кислород в легких и передавать его тканям и органам, где они его выделяют.

Строение гемоглобина

Существует несколько типов цепей глобина: альфа, бета, дельта и гамма.

Типы нормального гемоглобина:

• A – HbA: составляет около 95-98% от общего гемоглобина у взрослых людей. Он содержит 2 альфа (α) цепи и две бета (β) цепи.
• A2 – HbA2: составляет около 2-3% от общего гемоглобина. Он содержит 2 цепи альфа (α) и две цепи дельта (δ).
• F (HbF): составляет около 2% от общего гемоглобина взрослого человека. Он содержит 2 альфа (α) цепи и две гамма (γ) цепи. Этот гемоглобин в основном вырабатывается у плода, его производство значительно снижается вскоре после рождения и достигает уровня взрослого человека в течение 1-2 лет.

К гемоглобинопатиям относятся: структурные варианты гемоглобина, гемоглобин S, серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатия C, гемоглобинопатия E, талассемия, гемоглобин Бартс, наследственная персистенция гемоглобина плода.

Общие гемоглобинопатии

Красные кровяные тельца, содержащие аномальный гемоглобин, могут не переносить кислород достаточно эффективно. Они могут разрушаться раньше (чем в здоровых клетках крови) и развиваться гемолитическая анемия. Выявлены сотни гемоглобинопатий, но лишь некоторые из них являются общими и клинически значимыми. 

Одной из наиболее распространенных гемоглобинопатий является серповидно-клеточная анемия с присутствием гемоглобина S. Это приводит к изменению формы – серповидно-клеточной – эритроцитов и снижению их выживаемости. Гемоглобин С может вызвать легкую гемолитическую анемию. Гемоглобин E обычно не приводит к развитию каких-либо или только очень легких клинических симптомов.

• Талассемия: самая распространенная генетическая аномалия в мире. Она часто встречается в Средиземноморье, на Ближнем Востоке и в Юго-Восточной Азии. Более легкая форма талассемии также встречается, например, у людей, родившихся в Чехии.
• Гемоглобин S: это основной гемоглобин людей с серповидно-клеточной анемией. В среднем эта мутация есть в одном из двух бета-генов у 8% американцев и африканцев. Возникновение этих мутаций в наших широтах встречаеся редко. Пациенты с заболеванием HbS имеют две аномальные цепи бета (b s) и две нормальные цепи альфа (a). Когда эритроциты, содержащие гемоглобин S, подвергаются действию пониженного количества кислорода (как это может быть в случае повышенной физической нагрузки или инфекционного заболевания легких), они деформируются, принимая форму полумесяца. Серповидные эритроциты могут блокировать периферические кровеносные сосуды и вызывать нарушения кровотока и боль. У них пониженная способность переносить кислород и более короткий срок жизни. Одна копия б не вызывает клинических проявлений, если не сочетается с другой мутацией гемоглобина, такой как HbC (b C) или бета-талассемия.
• Гемоглобин C: около 25% жителей Западной Африки и 2-3% афроамериканцев гетерозиготны по гемоглобину C (у них есть одна копия B C). Но заболевают только гомозиготные люди с обоими дефектными генами (b C). Обычные симптомы – легкая гемолитическая анемия с небольшим или средним увеличением селезенки.
• Гемоглобин E: вторая по распространенности гемоглобинопатия в мире с изменением бета-цепей. Патология очень часто встречается в Юго-Восточной Азии, особенно в Камбодже, Лаосе и Таиланде, а также частично в Северо-Восточной Азии. Есть случаи и в нашей стране. Люди с гомозиготным Hb E (две копии b E) обычно имеют легкую гемолитическую анемию, микроциты (маленькие красные кровяные тельца) и слегка увеличенную селезенку. Одна копия гемоглобина E не вызывает клинических признаков, если не сочетается с другой мутацией, такой как одна из бета-талассемии.

Талассемия