Речевые нарушения у детей и дислексия: медико-психологические аспекты

Формы дислалии

Мономорфная (простая)

Страдает один звук или несколько звуков из одной группы (С-З-Ц или Ш-Ж-Ч).

Полиморфная (сложная)

Страдает несколько звуков из разных групп (С-Р-К-Ш).

Физиологическая (возрастная)

Нарушения звукопроизношения до 5 лет, обусловленные недостаточным развитием органов артикуляции. После 5 лет проходит сама. Эта единственная форма дислалии, которая присутствует у всех людей, на определенном этапе развития.

Функциональная

Нарушение звукопроизношения при отсутствии отклонений в артикуляционном аппарате и функционировании центральной нервной системы, слуховом и периферическом артикуляционном аппарате.

Нарушена способность произвольно принимать и удерживать определенные позиции артикуляторных органов, необходимых для произношения звуков. Нарушение звукопроизношения может быть связано с неумением различать, дифференцировать фонемы. Достаточно часто изолированное употребление звука может быть не расстроено, но изменено в спонтанной речи. Степень тяжести определяется степенью выраженности дефекта и количества нарушенных звуков.

Органическая (механическая)

Обусловлена наследственными, врожденными или приобретенными анатомическими дефектами периферического артикуляционного аппарата (неправильные прикусы — прогения, прогнатия, «толстый» язык, короткая уздечка и т.д.).

Клинико–педагогическая классификация

Клинико-педагогическая классификация опирается на медицинский аспект нарушения, и на основе психолого-лингвистических критериев выделяет две группы нарушений: нарушения устной речи и нарушения письменной речи.

Виды нарушений устной речи

Нарушения внешнего высказывания

• Дисфония (афония) — отсутствие голоса или расстройство речи вследствие патологических изменений голосового аппарата: голос либо совсем отсутствует (афония), либо происходят различные изменения и нарушения в силе и тембре, выражающееся в охриплости, слабости голоса, гнусавости.
• Брадилалия — патологически медленный темп речи вследствие поражения головного мозга. При брадилалии речь сильно замедляется, становится нечеткой, теряется способность издавать расчлененные звуки, растягиваются гласные.
• Тахилалия — патологически быстрый темп речи (около 20–30 звуков в секунду, это примерно в два раза выше нормального темпа речи), часто сопровождающийся повторением или пропуском слов, незамеченным говорящим. При тахилалии фонетическая, лексическая и грамматическая стороны речи не нарушаются.
• Заикание — нарушение темпа и ритма речи, обусловленное судорогами мышц речевого аппарата и характеризующееся частым повторением или удлинением звуков, слогов, слов, частыми остановками или нерешительностью в речи, разрывающее её ритмическое течение.
• Дислалия — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата, которое проявляется в заменах, искажениях и смешениях звуков родной речи. Это происходит по нескольким причинам: из-за несформированности правильного положения артикуляционного аппарата при произнесении тех или иных звуков, из-за неправильного усвоения артикуляционных позиций, из-за дефектов самого артикуляционного аппарата.
• Ринолалия (гнусавость) — нарушение произносительной стороны речи или тембра голоса, обусловленное анатомо-физиологическим поражением речевого аппарата: струя воздуха проходит не в ротовую, а в носовую полость, в которой происходит резонанс. При ринолалии речь ребенка становится монотонной, невнятной, гнусавой, нарушается произнесение все без исключения звуков родной речи.
• Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи вследствии поражения центральной нервной системы. Чаще всего дизартрия связана с ранним детским церебральным параличом, но может возникнуть у ребёнка в любом возрасте из-за перенесенных им инфекций мозга.

Нарушения внутреннего оформления высказывания

• Алалия — полное отсутствие или недоразвитие речи у детей при нормальном слухе и первично сохранном интеллекте. Причиной алалии чаще всего являются органические повреждения речевых зон головного мозга при родах, а также мозговые заболевания или травмы, перенесённые ребёнком в доречевом периоде развития. Тяжелые степени алалии выражаются у детей в полном отсутствии речи или в наличии лепетных отрывков слов, в лёгких случаях наблюдаются зачатки речи, характеризующиеся ограниченным словарным запасом, аграмматизмом, затруднениями в усвоении чтения и письма.
• Афазия — речевое расстройство (утрата) уже сформировавшейся речи. Причинами афазии у ребёнка могут быть перенесённые черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания нервной системы.

Виды нарушений письменной речи

• Дисграфия — нарушение письма, не связанное ни со снижением интеллектуального развития, ни с выраженными нарушениями слуха и зрения, ни с нерегулярностью школьного обучения. Дисграфия проявляется в стойких и повторяющихся ошибках в процессе письма: искажение и замена букв, искажение звукослоговой структуры слова, нарушение слитности написания отдельных слов в предложении. Тяжёлая форма дисграфии называется аграфией и проявляется в полной неспособности к овладению письму.
• Дислексия — нарушение речи, вызванное поражением центральной нервной системы, при котором у ребёнка нарушается сам процесс чтения: он не может правильно опознать буквы, в результате чего неверно их воспроизводит и нарушает слоговой состав слов. Из-за этого у малыша искажается весь смысл прочитанного. Крайняя форма дислексии — алексия, неспособность к чтению.

2.Причины

Общеизвестна и очевидна роль социально-психологических факторов в развитии заикания. К таким факторам относятся ситуации острого и хронического дистресса, психотравмы, пережитые шоковые состояния (после чего речь может на какое-то время утрачиваться полностью, восстанавливаясь уже с заиканием), социально-педагогическая запущенность, нездоровый микроклимат в семье, завышенный уровень ожиданий и требований к ребенку, дефицит внимания и общения, неосознаваемый и неотреагированный внутренний конфликт, и т.д. Собственно, потому заикание и относят к невротическим расстройствам, что в его основе практически всегда лежит та или иная психогения.

Однако патогенез развития логоневроза на уровне функционирования ЦНС остается, по сути, неясным. За последнее столетие выдвинут ряд серьезных гипотез и теорий, – от психоаналитических и бихевиоральных до психолингвистических и нейрофизиологических, – но все они, в лучшем случае, являются лишь более-менее удачными моделями, способными ответить на часть вопросов и не решающими проблему в целом. Так, до последнего времени недооценивалась, по-видимому, роль генетических факторов (наследственная предрасположенность могла бы объяснить, кроме прочего, преобладание лиц мужского пола среди страдающих заиканием) и/или значение гормонального дисбаланса (в частности, аномальных концентраций нейромедиатора дофамина). По сей день неизвестно, почему логоневроз встречается в столь разных вариантах и чем именно определяется клиническая специфика при одинаковых, казалось бы, начальных условиях.

Не всегда удается найти в анамнезе причину (в том числе в сфере бессознательного и вытесненного), которую можно было бы счесть достаточно серьезной: многие дети и взрослые, пережившие более чем тяжелые психотравмы, никаких признаков заикания не обнаруживают.

Электрофизиологические, томографические и прочие инструментальные диагностические методы также пока не приносят исчерпывающей информации о связях между заиканием и органическими изменениями в структурах головного мозга, – в частности, зоны Брока́, функционирование которой непосредственно ассоциировано с речью.

Ситуация дополнительно осложняется тем, что заикание нередко развивается по типу порочного замкнутого круга: ребенок с речевым расстройством испытывает огромный дискомфорт по поводу своей «неполноценности» (особенно если подвергается насмешкам или иному прессингу), может замкнуться, впасть в тяжелое депрессивное состояние, начать страшиться и избегать речевой коммуникации вообще, оставить всякие попытки и веру в возможность излечения; нарастающее интрапсихическое напряжение, таким образом, по принципу обратной связи прогрессивно усугубляет логоневроз.

Исследования в данной области осуществляются в ведущих психоневрологических центрах по всему миру, однако на сегодняшний день методики коррекции (разработанные, большей частью, эмпирическим путем) являются более успешными, чем попытки создать непротиворечивый и достаточно полный теоретический базис, что в свою очередь открыло бы пути к разработке подлинно этиопатогенетической терапии.

Этапы нормального развития речи у детей

Однозначных показателей нормального развития речи, количества слов, которые может произнести ребенок, нет. Существуют и форс-мажорные обстоятельства: например, кроха может начать говорить вовремя, но в какой-то момент замолчать или остановиться на этом этапе. Считается, что в норме речь ребенка развивается постепенно, в зависимости от его возраста и под влиянием близких взрослых.

Примерные этапы развития речи следующие:

От рождения до двух месяцев. Первым речевым проявлением в этом возрасте является крик, посредством которого малыш сообщает о своих проблемах (когда у него что-то болит, он проголодался или ощущает дискомфорт).

В двухмесячном возрасте кроха общается с родными с помощью гуканья. Так он реагирует на улыбки и слова взрослых, впервые смеется, повизгивает. В этот период формируется комплекс оживления (реакция на появление в обозримом пространстве ребенка родного взрослого человека).

Следующим этапом, который длится примерно до полугода, является гуление (произношение более певучих звуков). Ребенок в этом возрасте начинает реагировать на интонации (улыбается и смеется, если с ним разговаривают ласково и играючи, плачет, если слышит сердитый голос). Малыш еще не понимает смысл обращенных к нему слов, но чрезвычайно чуток к эмоциям.

С 6 до 10 месяцев кроха начинает лепетать, многократно повторяя слоги. «Ма-ма», «Па-па», «Ба-ба» – примерно так звучат первые лепетные слова, которые ребенок произносит примерно в 9 месяцев. На этом этапе очень важна роль слуха, поскольку малыш внимательно прислушивается к своим звукам и повторяет их вновь и вновь.

В преддверии первого своего дня рождения ребенок способен распознать в словах знакомые предмет или человека (например, услышав название любимой игрушки, может указать на нее пальцем). Позднее малыш требует от родителей назвать все предметы, которые ему незнакомы и на которые он укажет. Этот период носит название развитие предметной речи.

Осмысленная речь появляется в 1 год или чуть позже. В этом возрасте словарь ребенка включает 10-12 слов и продолжает постепенно пополняться

Поскольку малыш копирует речь взрослых, очень важно разговаривать с ребенком много, четко и правильно.

Преддошкольный этап (от года до трех лет) характеризуется появлением первых фраз. В 2 года малыш знает около 250 слов, а в 3 – около 900

Он уже полноценно общается и верно произносит большинство звуков.

На дошкольном этапе (от 3 до 7 лет) словарь включает уже 3000 слов, фразы становятся более развернутыми и сложными. Дошкольник способен осознать свои ошибки в речи и исправить их.

В школьный период ребенок правильно говорит, запоминает грамматические правила, изучает письмо.

Классификация и причины расстройства

Заикание может классифицироваться по разным критериям. В первую очередь разделяют лалоневроз:

• клонический;
• тонический;
• смешанный.

В основе клонического лалоневроза лежат клонические судороги мышц речедвигательного аппарата. Они характеризуются мелкими мышечными подергиваниями, в результате чего человек монотонно повторяет один и тот же звук либо слог, слово. Например, о-к-к-к-кно.

Для тонических судорог характерен длительный спазм мускулатуры. При этом мышца застывает в одном положении и как бы деревенеет. В этом случае проявлением расстройства станет длительная пауза в слове или в речи: ко…..рова. Больному речь дается с большим трудом.

Смешанная форма совмещает в себе признаки обоих предыдущих форм.

По локализации логоневроз делят на:

• артикуляционный – сопровождается спазмами мышц лица, губ, неба;
• голосовой – спазм происходит во время произношения гласных звуков. При этом больной может издавать невнятные звуки вместо слова или «распевает» гласную. В крайней степени человек вообще не может ничего произнести по причине смыкания голосовых связок;
• дыхательный – затрудненный вдох или выдох мешает больному беспрепятственно говорить, образуя паузы в речи.

Но самая значимая классификация разделяет расстройство на невротическое и неврозоподобное.

Неврозоподобный лалоневроз возникает при наличии конкретной физиологической патологии. У таких детей отмечается отклонение показателей на ЭЭГ, обнаруживаются мозговые расстройства, нарушения моторики, повышенное внутричерепное давление, спазмофилия. Причины данной формы заикания:

• внутриутробные, родовые травмы;
• отягощенная беременность матери;
• инфекционные заболевания.

Обычно неврозоподобное заикание проявляется в 3-4 года и нарастает постепенно. Его характер не имеет ситуационной зависимости. Дети начинают говорить с опозданием. Характерны нервные тики, ритуальные движения, выраженные дефекты речи.

Мальчик, 8 лет. Беременность матери протекала тяжело. В родах у ребенка наблюдалась асфиксия. Впоследствии он находился на учете у невролога по поводу перинатального поражения нервной системы. Получал лечение. Мальчик отличался повышенной возбудимостью и двигательной активностью с рождения. Заикание проявилось в 3 года спонтанно, без причины, обострялось на фоне простудных заболеваний.

Невротический лалоневроз возникает без физиологических нарушений нервной системы. Изначально для ребенка характерно нормальное и даже раннее речевое развитие. Как правило, можно проследить конкретную причину, которая вызвала расстройство. Оно может вовсе отсутствовать в спокойной обстановке и обостряться под влиянием стрессовых факторов. К его возникновению предрасполагают следующие факторы:

• перегруз нервной системы ребенка по причине завышенных требований родителей;
• раннее изучение иностранных языков;
• сильный испуг или стрессовая ситуация;
• подражание заикающимся членам семьи;
• напряженная обстановка в семье, ссоры, конфликты;
• неправильная модель воспитания: гипер- или гипоопека;
• раннее речевое развитие;
• издержки обучения, скудный словарный запас.

Заикание также существует в 3 степенях своего развития:

• легкая – дефект проявляется периодически, под воздействием травмирующей ситуации;
• средняя – речь нарушается при беспокойстве, эмоциональном напряжении;
• тяжелая – заикание присутствует у больного постоянно.

Как мы работаем с заиканием

Для успешного устранения заикания необходимо выявить его причину и по возможности устранить факторы, провоцирующие и поддерживающие это нарушение речи. Поэтому необходимо, что бы ребенок получил консультацию не только логопеда, но и врача психотерапевта, психолога. На основании результатов диагностики актуального состояния ребенка, предполагаемых причин развития заикания назначаются различные диагностические и лечебные мероприятия (например, анализ крови «Нейротест», ЭЭГ, патопсихологическая и нейропсихологическая диагностика).

В лечении детей, страдающих невротическим заиканием, кроме логопедических занятий, обязательным и основным является психологическая коррекция и психотерапия. Применяются различные релаксационные методики, арт-терапия, песочная и игровая терапия, МИМ-терапия, групповая терапия. При неврозоподобном заикании назначается поддерживающая медикаментозная терапия.

Также специалист определит необходимость семейно-родительских консультаций, поможет проанализировать семейные отношения и увидеть что-то очень важное, то, что невозможно увидеть, находясь внутри семейной системы

Терапия и коррекция

Лечение пациентов с речевыми стереотипиями подразумевает следующие методики:

• фармакотерапия;
• лечебная физкультура;
• психотерапия;
• психологическая коррекция;
• физиотерапия;
• логотерапия;
• работа с дефектологами.

Необходимо начинать терапию с лечения основного провоцирующего заболевания. Возможность восстановить речевую функцию будет зависеть от главного диагноза.

При наличии у больного афазии основной акцент делается на автоматизированную речь, затем пациента постепенно обучают осмыслению и отделению главного от второстепенного

Если основным заболеванием является слабоумие, во время терапии акцентируют внимание на смысловое значение слов. Больных с легкой формой шизофрении учат корректному построению предложений, сохраняющих смысловое содержание

В Западных странах при лечении данных нарушений основной акцент делается на медикаментозный способ терапии. Наиболее широко применяются нейролептики. Они способствуют изменениям в патологических процессах работы головного мозга.

Виды логоневроза

В логопедии выделяют 2 формы заикания:

1. Невротическую.
2. Неврозоподобную.

Невротический – психогенный – тип логоневроза возникает на фоне стрессов и переживаний у здоровых детей и взрослых.

Неврозоподобный логоневроз является следствием патологий нервной системы, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Такой тип нарушения речи связан с органическими изменениями мозга, возникшими в период внутриутробного развития или раннем детстве.

Неврозоподобная форма заикания наблюдается у пациентов с ДЦП и СДВГ – синдромом дефицита внимания и гипервозбудимости. Дети с таким нарушением часто демонстрируют задержку моторного и психического развития.

Заикание классифицируется также по характеру судорог и протеканию. Согласно первой классификации, они бывают:

• дыхательными, или респираторными, когда непроизвольно сокращаются мышцы дыхательных органов;
• голосовыми, или вокальными, при которых нарушается сократимость мышц голосового аппарата;
• артикуляционно-фонетическими: человек неправильно произносит звуки определенных групп – шипящих, сонорных, звонких и пр.;
• смешанными – например, артикуляционно-голосовыми или дыхательно-артикуляционными.

Самым тяжелым является дыхательное заикание, которое, в свою очередь, делится на 2 вида:

1. Инспираторный – проявляется на вдохе.
2. Экспираторный – проявляется на выдохе.

Виды заикания по течению

Вид	Волнообразное	Стационарное	Реградиентное	Проградиентное	Рецидивирующее
Особенности	Самая распространенная разновидность, периоды обострения сменяются временным облегчением	Выраженность симптоматики постоянна и не меняется со временем	Симптомы со временем исчезают, что чаще встречается у детей: ребенок «перерастает» проблему	Болезнь прогрессирует, что тоже чаще бывает в детском возрасте. Проявления усугубляются обычно до 18-20 лет	Человек то заикается, то разговаривает совершенно нормально

Нарушения темпо-ритмической организации речи

Заикание – нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Основным симптомом заикания являются возникающие в процессе устной речи или при попытке ее начать речевые судороги, которые различаются по типу, локализации и степени тяжести. При заикании наблюдаются расстройства дыхания; сопутствующие движения, которые сопровождают речь; нарушение плавности, темпа и частично мелодики речи; эмболофразии; ограничение речевой активности.

Брадилалия – патологически замедленный темп речи, который проявляется в замедленной реализации артикуляторной речевой программы. Брадилалия является центрально обусловленной и может быть как органической, так и функциональной. В патогенезе брадилалии большое значение имеет патологическое усиление тормозного процесса, который начинает доминировать над процессом возбуждения.

Тахилалия – патологически ускоренный темп речи, который проявляется в ускоренной реализации артикуляторной речевой программы. Тахилалия является центрально обусловленной и может быть как органической, так и функциональной.

В случаях, когда патологически ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканиями, она обозначается термином полтерн.

Виды речевых стереотипий

Известно несколько видов речевых стереотипий: настойчивый повтор одного умозаключения или слова (персеверация), повторение одного и того же выражения, оборота речи (стоячие обороты), повтор слов или слогов в определенном ритме, либо в рифмованной форме (вербигерация).

Персеверация — настойчивости упорных поем мы оды

Термин персеверация происходит от латинского слова perseveratio, что означает «упорство», «настойчивость». В речи персеверация проявляется как неоднократное воспроизведение одних слогов, слов или предложений.

В сознании пациента как будто «застревает» слово или мысль, и он повторяет ее многократно и монотонно при общении с собеседником. При этом повторяемое слово или фраза не имеют отношения к теме беседы. Речь пациента имеет монотонный характер. Персеверация может проявляться как устно, так и письменно.

Персеверация является результатом ассоциационной деятельности, частью сознания и не происходит случайно. Не стоит путать ее с навязчивыми явлениями, так как последние имеют элемент навязчивости, и пациент осознает абсурдность своих действий.

Вербигерация — частый удел шизофреников

Психическое нарушение, при котором пациент повторяет, выкрикивает монотонным голосом одни и те же междометия, слова, фразы. Данные повторения имеют автоматический и бессодержательный характер, могут длиться несколько часов и даже дней.

Пациент ритмично, часто в рифму, повторяет слова, и сочетания звуков, которые не имеют смысла. Следует отличать вербигерацию от персеверации, так как при последней повторения зависят от нервно-психических состояний, и исчезают с устранением этих состояний.

Стоячие обороты

Стоячими оборотами называют обрывки фраз, выражения, слова, однотипные идеи, которые больной многократно воспроизводит во время беседы.

Вначале пациент произносит их с одной и той же интонацией, а впоследствии упрощает, редуцирует и процесс сводится к стереотипному повторению слов.

Зачастую произносимые стоячие обороты сильно искажаютсяи становится невозможно понять их изначальные смысл и звучание.

Палилалия

Под палилалией подразумевается повторение больным фразы, либо ее части, отдельного слова или слога, из произнесенного им самим фрагмента речи, два и более раз подряд.

Повторение происходит при обычной громкости голоса, постепенно громкость может понижаться, а темп речи становиться быстрее. К примеру, дав ответ на вопрос, пациент многократно и беспрерывно повторяет ответ.

Проявления палилалии относятся не только к интеллектуальным формам речи, но также и к эмоциональным (восклицаниям, окрикам). Однако она обычно не относится к произносимым машинально, оборотам автоматизированной речи. Количество повторов может достигать двух десятков и более.

Эхолалия

При эхолалии пациент повторяет фразы и слова, которые были сказаны окружающими его людьми. Зачастую эхолалия присуща маленьким детям, и у них это не является патологией.

Патологией это считается, когда эхолалия становится причиной задержки умственного развития, либо развитие ее наблюдается у взрослого человека.

Формирование чувства ритма

Цели: учить воспринимать метрические отношения (акцентированные неакцентированные доли — предпосылка для усвоения ударения), различать и воспроизводить ритм на основе тактильно-кинестетических, зрительных, слуховых ощущений.

• «Гром» (хлопнуть в ладоши громко, либо тихо, опираясь на рисунок — большая туча — громкий хлопок, маленькая тучка — тихий). 
• Графические упражнения на переключение: «Бусы» (чередование бусин разного цвета — например, красный — желтый — красный — желтый и т.д.), «Дорожка» (чередование двух-трех геометрических фигур, различных предметов).
• Воспроизведение ритмов с опорой на наглядность, на схемы: «Снежинки», «Дождик», «Дятел» («Дождик» — большая капля — длинный хлопок, маленькая капелька — короткий). 
• Воспроизведение заданного ритма на слух: «Заинька и ложки»

У взрослого в руках деревянные ложки, дети стоят по кругу. Взрослый обходит круг и напевает: Заинька серенький в гости пошел. Заинька серенький ложки нашел. Ложки нашел, к дому подошел. Останавливается за спиной у ребенка и стучит в ложки: тук — тук — тук. Ребенок спрашивает: «Кто там?» Взрослый отвечает: «Это я, Зайка, а ты кто?» Ребенок отвечает: «….» Взрослый продолжает: «Ну-ка, …, выходи, со мною в ложки постучи!» Взрослый играет ребенку на ложках любой из предложенных ритмов: / //; // /; // //; / // / и т.д.