Узнайте, на какой стадии лимфома ходжкина поддается лечению лучше всего

По каким протоколам лечат детей?

В Германии детей и подростков с лимфомой Ходжкина лечат только по плану/ по программам, которые называются ‎. Это стандартизированные клинические исследования. Их цель — лечить больных по современным программам и одновременно повышать эффективность лечения.
До начала 2012 г. в Германии проводились два исследования (с международным участием):

• исследование EuroNet-PHL-C1: (European Network Paediatric Hodgkin’s Lymphoma – Европейская рабочая группа по лимфомам Ходжкина у детей) занималось лечением детей и подростков с классической болезнью Ходжкина
• исследование EuroNet-PHL-LP1: разработано для детей и подростков с вариантом лимфомы Ходжкина «нодулярная с лимфоцитарным преобладанием»

Классификация

Классификация лимфогранулематоза основана на степени распространения опухолевого процесса по лимфатической системе и клинических проявлениях заболевания.

I стадия — вовлечение в патологический процесс одной группы лимфатических узлов с любой стороны диафрагмы;

II стадия — вовлечение двух или более групп лимфатических узлов с любой стороны диафрагмы; может вовлекаться селезенка, если пораженные лимфаузлы находятся ниже диафрагмы;

III стадия — вовлечение групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы; может вовлекаться селезенка;

IV стадия — вовлечение в патологический процесс печени, костного мозга, легких и др. органов.

Типы болезни Ходжкина

Опухолевые клетки при болезни Ходжкина носят названия клеток Рида-Штернберга, по фамилии авторов, которые впервые их описали.

На основании микроскопических данных выделены несколько типов болезни Ходжкина. Такое подразделение имеет большое значение, т.к. различные типы заболевания отличаются по клиническому течению, распространению и лечению.

ОСНОВНЫМИ ТИПАМИ(ВАРИАНТАМИ) БОЛЕЗНИ ХОДЖКИНА ЯВЛЯЮТСЯ:

• Нодулярный склероз (чаще поражаются лимфатические узлы средостения)
• Смешанно-клеточный (наиболее частый подтип у детей)
• Обогащенный лимфоцитами (вариант лимфоидного преобладания)
• С угнетением лимфоцитов (вариант лимфоидного истощения) — самый редкий подтип у детей.

Лечение лимфогранулематоза

Программа MOPP (мустарген, винкристин, преднизолон, прокарбазин) / ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) — общепризнанный стандарт лечения лимфогранулематоза.
В зависимости от распространённости опухолевого процесса проводят 4-8 курсов химиотерапии. После 2-го, 4-го, 6-го и 8-го курсов проводят рестадирование, оценивают противоопухолевый эффект применённой схемы химиотерапии.
Через месяц после наступления ремиссии и завершения химиотерапии, с консолидирующей целью показана лучевая терапия на области, исходно вовлечённые в опухолевый процесс.

Периферическая T-клеточная лимфома

С этой группой преимущественно агрессивных лимфом борются по стандартной схеме: сначала проводится комбинированная химиотерапия — чаще всего по схеме CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон). Если пациент моложе 60 лет, то к этим препаратам добавляют ещё этопозид. Иногда проводится и лучевая терапия. Если в дальнейшем возникает рецидив и человек отвечает на химиотерапию второй линии, то, возможно, ему стоит провести трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Однако в случае периферической T-клеточной лимфомы такой подход реже приносит хороший результат. Если лечение лимфомы не помогает, врач скорее всего назначит поддерживающую терапию, также в дальнейшем потребуется паллиативная помощь.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови: у половины больных нейтрофильный лейкоцитоз, позднее — лимфопения. В лейкоконцентрате можно обнаружить клетки Рид-Штернберга. Возможны эозинофилия, увеличение СОЭ, на позднем этапе — панцитопения.

Биохимическое исследование крови: повышение концентрации ЛДГ, R2-микроглобулина.

Костный мозг: обнаружение клеток Рид-Штернберга и Ходжкина.

УЗИ: выявление увеличенных абдоминальных лимфатических узлов, селезенки, печени.

Рентгенография органов грудной клетки: специфическое поражение легких, увеличение средостения.

Инвазивные методы: диагностическая лапаротомия или лапароскопия с биопсией печени и селезенки, медиастиноскопия или медиасти-нотомия с биопсией опухоли средостения.

Дифференциальный диагноз проводят с лимфомами, солидными опухолями.

Диагноз заболевания даже при яркой клинической картине ставят лишь при морфологическом исследовании лимфатического узла и обнаружении в нем наряду с другими изменениями клеток Рид-Штернберга.

Классификация лимфогранулематоза

Выделяют 2 вида лимфогранулематоза:

• Классическая лимфома Ходжкина.
• Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

Классическая лимфома Ходжкина включает несколько гистологических вариантов новообразования, но все они характеризуются единым иммунофенотипом. Опухолевые клетки экспрессируют CD 30, CD 15, PAX 5. В ряде случаев может отмечаться экспрессия CD 20 (это обязательно отмечается при описании молекулярно-генетического профиля опухоли, поскольку эти данные влияют на лечение). Экспрессия CD 45 и CD 3 не характерна.

Нодулярная лимфома отличается от классического лимфогранулематоза как клинически, так и иммуноморфологически. Опухолевые клетки интенсивно экспрессируют CD 20 и CD 45. CD 30 и CD 15 не обнаруживаются.

В зависимости от степени распространения опухоли, выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

• 1 локальная стадия — поражается либо одна группа лимфатический узлов, либо один внутренний орган.
• 2 регионарная стадия — поражается более одной группы лимфатических узлов, но по одну сторону диафрагмы. Либо имеется поражение одного внутреннего органа, с вовлечением в процесс регионарных лимфоузлов.
• 3 генерализованная стадия — поражены группы лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, в процесс может вовлекаться селезенка или другие внутренние органы.
• 4 диссеминированная стадия — в процесс вовлекаются внутренние органы (легкие, почки и др)

Виды лимфом

Все лимфомы делятся на две большие группы — ходжкинские и неходжкинские. Ходжкинские лимфомы характеризуются наличием в опухолевой ткани особых клеток Березовского-Штернберга. Неходжкинские лимфомы представляют собой очень разнородную группу опухолей, которые также делятся на две большие подгруппы — Т-клеточные и В-клеточные.

По характеру течения неходжкинские лимфомы делятся на следующие виды:

• Доброкачественные лимфомы, или индолентные. Они очень медленно прогрессируют, но очень плохо поддаются радикальному излечению.
• Агрессивные лимфомы. В этом случае заболевание неминуемо прогрессирует и при отсутствии лечения приводит к гибели больного. При таких лимфомах обязательно назначается химиотерапия.
• Сверхагрессивные формы. При таких опухолях в отсутствии лечения заболевание очень быстро прогрессирует и злокачественные клетки практически молниеносно распространяются по всему организму. Гибель может наступить в течение нескольких месяцев или даже недель после развития заболевания. Чтобы победить болезнь, необходимы радикальные меры, например, высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток.

Лечение детей

Для устранения лимфомы Ходжкина у детей применяют следующие методы лечения:

1. Пересадку костного мозга. Устраняет негативное влияние заболевания на функции кроветворной системы. Чаще всего производится аутологичная трансплантация.
2. Хирургическое вмешательство. Эффективно только на ранних стадиях заболевания, представляет собой удаление пораженного лимфоузла. Выздоровление наблюдается в 75% случаев лимфомы 1 стадии.
3. Химиотерапию. Число циклов, их интенсивность и виды препаратов зависят от заболевания и протокола, по которому лечат ребенка. Каждый блок занимает 2 недели. Наиболее эффективны при лимфоме у детей такие цитостатики, как Винкристин, Этопозид, Доксорубицин и Циклофосфамид.
4. Радиотерапия. Проводится вслед за химиотерапией. Стандартная доза — 20 грей. При высокой скорости роста опухоли и сохранении ее размеров после двух курсов дозу повышают до 30 грей. Она достигается не за 1 сеанс, облучение производят небольшими порциями. Курс длится 2-3 недели, через каждые 5 дней делается перерыв.

Химиотерапия

Универсальный метод лечения злокачественных новообразований кроветворной и лимфатической системы, который может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с другими способами. Суть химиотерапии заключается в применении противоопухолевых препаратов с целью уничтожения раковых клеток. Лекарства вводятся внутривенно или перорально. В некоторых случаях требуется локальное введение, например, в спинномозговой канал, если есть высокая вероятность поражения спинного и головного мозга.

Минусом данного метода считается то, что лекарственные средства губительно действуют и на здоровые ткани, приводя к развитию побочных эффектов. Однако при распространении метастазов химиотерапия – единственный верный способ лечения.

Список литературы

1. Suarez F, Mahlaoui N, Canioni D, Andriamanga C, Dubois d’Enghien C, Brousse N, Jais JP, Fischer A, Hermine O, Stoppa-Lyonnet D: Incidence, presentation, and prognosis of malignancies in ataxia-telangiectasia: a report from the French national registry of primary immune deficiencies. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2015 Jan 10; 33: 202

2. Kaatsch P, Spix C: German Childhood Cancer Registry — Jahresbericht / Annual Report 2013/14 (1980-2013). Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2014 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ veroeffentlichungen/ jahresbericht/ jahresbericht-201314.html]

3. Kluge R, Körholz D:

4. Purz S, Mauz-Körholz C, Körholz D, Hasenclever D, Krausse A, Sorge I, Ruschke K, Stiefel M, Amthauer H, Schober O, Kranert WT, Weber WA, Haberkorn U, Hundsdörfer P, Ehlert K, Becker M, Rössler J, Kulozik AE, Sabri O, Kluge R: Fluorodeoxyglucose positron emission tomography for detection of bone marrow involvement in children and adolescents with Hodgkin’s lymphoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2011, 10; 29: 3523

5. Claviez A: Hodgkin-Lymphom. Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie 2007 [URI: http://www.awmf.org/ uploads/ tx_szleitlinien/ 025-012_S1_Hodgkin-Lymphom_abgelaufen.pdf]

6. Mauz-Körholz C, Gorde-Grosjean S, Hasenclever D, Shankar A, Dörffel W, Wallace WH, Schellong G, Robert A, Körholz D, Oberlin O, Hall GW, Landman-Parker J: Resection alone in 58 children with limited stage, lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma-experience from the European network group on pediatric Hodgkin lymphoma. Cancer 2007, 110: 179

7. Dörffel W, Schellong G: Morbus Hodgkin. in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J: Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer-Verlag, 2006, 752

8. Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J (Hrsg): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag 2006 [URI: http://www.springer.com/ medicine/ pediatrics/ book/ 978-3-540-03702-6]

9. Schellong G, Dörffel W, Claviez A, Körholz D, Mann G, Scheel-Walter HG, Bokkerink JP, Riepenhausen M, Luders H, Potter R, Ruhl U, DAL/GPOH: Salvage therapy of progressive and recurrent Hodgkin’s disease: results from a multicenter study of the pediatric DAL/GPOH-HD study group. Journal of clinical oncology 2005, 23: 6181

10. Claviez A: Morbus Hodgkin. in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen Deutscher Ärzte-Verlag Köln, 5. Aufl. 2004, 347

11. Körholz D, Claviez A, Hasenclever D, Kluge R, Hirsch W, Kamprad F, Dörffel W, Wickmann L, Papsdorf K, Dieckmann K, Kahn T, Mauz-Korholz C, Dannenberg C, Potter R, Brosteanu O, Schellong G, Sabri O: The concept of the GPOH-HD 2003 therapy study for pediatric Hodgkin’s disease. Klin Pädiatr 2004, 216: 150

12. Körholz D, Kluge R, Wickmann L, Hirsch W, Lüders H, Lotz I, Dannenberg C, Hasenclever D, Dörffel W, Sabri O: Importance of F18-fluorodeoxy-D-2-glucose positron emission tomography (FDG-PET) for staging and therapy control of Hodgkin’s lymphoma in childhood and adolescence — consequences for the GPOH-HD 2003 protocol. Onkologie 2003, 26: 489

13. Jaffe ES et al.: World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of hematopoietic and lymphoid tissues. IARC Press, Lyon 2001

Online-консультации врачей

Консультация диетолога-нутрициониста

Консультация пульмонолога

Консультация стоматолога

Консультация специалиста по лазерной косметологии

Консультация специалиста в области лечения стволовыми клетками

Консультация гинеколога

Консультация сурдолога (аудиолога)

Консультация педиатра-аллерголога

Консультация офтальмолога (окулиста)

Консультация пластического хирурга

Консультация гастроэнтеролога

Консультация психоневролога

Консультация онколога-маммолога

Консультация детского невролога

Консультация специалиста банка пуповинной крови

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Диагностика хронического лимфолейкоза

В 50% случаев заболевание обнаруживается случайно при сдаче анализа крови. После чего пациента направляют на консультацию гематолога и специализированное обследование.

По мере развития заболевания становится информативен анализ мазка крови, в котором визуализируются так называемые «раздавленные лейкоциты», или тени Боткина-Гумпрехта (тельца Боткина-Гумпрехта).

Также проводятся биопсия лимфатических узлов с последующей цитологией полученного материала, и иммунотипирование лимфоцитов. Обнаружение патологических антигенов CD5, CD19 и CD23 считается достоверным признаком заболевания.

Степень увеличения печени и селезенки на УЗИ помогает доктору определить стадию развития хронического лимфолейкоза.

Заболевания, вызывающие увеличение лимфатических узлов

Группы лимфоузлов	Виды онкологических патологий, вызывающих увеличение лимфоузлов
Шейные лимфоузлы	Рак гортани, ротовой полости, щитовидной железы, молочной железы, легкого, желудка, рак крови
Подключичные и надключичные	Рак легкого, плевры, органов брюшной полости
Подмышечные	Рак молочной железы, рак кожи, лейкоз
Паховые	Рак мужских и женских половых органов, мочевыводящей системы, прямой кишки, кожи нижней половины туловища, лимфомы, лейкоз
Лимфоузлы на конечностях	Рак кожи, лимфомы

Увеличенные лимфоузлы также могут обнаруживаться во время проведения ультразвуковой диагностики. Такой симптом возникает при раке кишечника, поджелудочной железы, внутренних половых органов, мочевого пузыря, простаты, легких, пищевода, молочной железы, лейкозах, лимфомах.

Рак и паховые лимфатические узлы

Паховая группа лимфатических узлов расположена в верхних отделах бедра и внизу живота вдоль паховой складки.  Поверхностные узлы расположены в подкожной клетчатке, группа глубоких узлов находится под фасцией возле бедренных сосудов. 

Паховые лимфоузлы поражаются при следующих видах рака:

• при раке яичка;
• при раке наружных половых органов;
• при раке шейки матки;
• при раке простаты;
• при раке мочевого пузыря;
• при раке прямой кишки;
• при раке кожи в области нижней конечности, ягодичной и пояснично-крестцовой, паховой областей;
• при лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах.

Врачи, проводящие лечение лимфомы за границей, отмечают, что увеличение паховых лимфоузлов проявляется наличием припухлости, напоминающей по внешнему виду паховую грыжу, но в отличие от грыжи они не вправляются. Болят лимфоузлы при онкологии при сдавливании глубокими узлами бедренного нерва. Если сдавливается бедренная вена, может появиться отечность ноги.

Реабилитация и возможные осложнения

Благодаря развитию медицины, в настоящее время лечение лимфомы Ходжкина осуществляется достаточно успешно: около 70 % достигают пятилетней ремиссии и поэтому необходимо уделять особое внимание осложнениям, которые ухудшают качество жизни и иногда даже приводят к гибели пациента. Инфекционные заболевания

Инфекционные заболевания

Прежде всего, необходимо помнить о повышенной восприимчивости таких пациентов к инфекционным заболеваниям, особенно это относится к больным после спленэктомии. Рекомендуется раннее начало антибактериальной терапии при признаках инфекции.

Лучевой пульмонит

Частым осложнением лучевой терапии на область средостения являются постлучевые пульмониты с исходом в пневмофиброз. Самостоятельным фактором, приводящим к фиброзированию легочной ткани, а также фактором, потенцирующим воздействие облучения, является применение блеоцина, входящего в схемы АВVD и BEACOPP. Поэтому суммарная доза блеоцина не должна превышать 200 мг/м2. Применение кортикостероидов и антибактериальная терапия достаточно эффективны в лечении пульмонитов у этой категории больных.

Бесплодие

Серьезным осложнением химиотерапии является бесплодие, развивавшееся более чем у половины больных, получавших лечение по схеме МОРР и ее аналогам (СОРР, LVPP и др.). При использовании схемы ABVD частота стойкой азооспермии или аменореи значительно снизилась, тем не менее, на Западе для мужчин считается желательной криоконсервация спермы перед началом лечения.

Вторичные злокачественные образования

Наиболее серьезной проблемой является развитие вторичных злокачественных новообразований.

Достаточно сказать, что через 17 лет после окончания первичного лечения смертность от индуцированных опухолей (лейкозы, неходжкинские лимфомы, солидные опухоли) превышает смертность от собственно лимфогранулематоза. При этом лейкозы и системные заболевания в первую очередь связывают с последствиями лучевой терапии, а солидные опухоли наиболее часто развиваются в облученных органах и тканях.

Именно развитие поздних осложнений ведет к постоянному поиску оптимальных режимов лечения больных в зависимости от факторов прогноза.

Целью поиска является максимально возможное уменьшение дозы химиопрепаратов и лучевой терапии без потери эффективности лечения.

Виды доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваний женских половых органов

Миома матки, фибромиома матки – одно из наиболее распространенных в гинекологической практике опухолевых заболеваний женских половых органов. В большинстве случаев может не иметь выраженной клинической симптоматики и определяться случайно при бимануальном исследовании.

Диагноз устанавливается на основании данных трансвагинального УЗИ, гистероскопии, кольпоскопии, лапароскопии, биопсии, цитологического или гистологического исследования.

В ГУТА КЛИНИК проводятся все виды эффективного оперативного лечения миомы матки с помощью лапароскопической и гистероскопической миомэктомии – неинвазивного хирургического лечения миомы без разрезов, а также лапаротомия с миомэктомией, гистерэктомия по показаниям.

Консервативная терапия может быть применена у молодых пациенток с небольшими размерами медленно растущей миомы и отсутствием противопоказаний к назначаемым лекарственным препаратам. Фибромиома нуждается в обязательном хирургическом лечении вследствие возможности перехода в саркому – злокачественную опухоль.

Киста яичника представляет собой полость, заполненную жидкостью (точный характер содержимого устанавливается непосредственно при детальном обследовании). Чаще всего киста яичника обнаруживается у молодых женщин репродуктивного возраста, у пожилых она встречается крайне редко.

Различают эндометриоидную, параовариальную, муцинозную, серозную, дермоидную, фолликулярную кисту, кисту желтого тела и т.д.

Киста яичника может не беспокоить женщину и выявляться случайно при осмотре у гинеколога. В ряде случаев киста яичника может сопровождаться нарушениями менструального цикла, обильными и длительными менструациями, болями внизу живота, ановуляцией, бесплодием и т.д.

В настоящее время «золотым стандартом» лечения кисты яичника является лапароскопия, позволяющая пациентке быстрее восстановиться и полностью сохранить свою репродуктивную функцию. Кисты яичника подлежат обязательному оперативному лечению, т.к. способны озлокачествляться, приводить к развитию серьезных осложнений (развитию перитонита, нагноению кисты и др.)

Киста шейки матки, называемая ошибочно пациентами «кистой матки» – частое осложнение псевдоэрозий, являющихся, в свою очередь, частым осложнением истинных эрозий. Размеры кисты шейки матки чаще всего составляют несколько миллиметров, сама киста выглядит как круглое образование желтовато-белого цвета.

В отношении кист шейки матки выбирается тактика наблюдения: если кисты маленькие и не влияют на здоровье шейки матки, их оставляют без лечения, если кисты множественные, деформируют шейку матки, рекомендуется лечение радиоволновым способом аппаратом «Сургитрон» – данный метод может быть рекомендован даже нерожавшим девушкам в силу свой атравматичности.

Рак вульвы – злокачественная эпителиальная опухоль, встречающаяся достаточно редко. Характеризуется образованием узелков с дальнейшим поражением паховых лимфатических узлов, метастазированием. Рак вульвы чаще развивается у женщин менопаузального периода. В отсутствие лечения неизбежен летальный исход вследствие кахексии, уросепсиса, кровотечений, тромбофлебита тазовых вен и др. осложнений.

Рак влагалища – злокачественная эпителиальная опухоль, по виду напоминает папилломатозные разрастания. Развивается чаще у женщин старше 40 лет, перенесших много родов. Проявляется кровянистыми выделениями и белями с примесью гноя. Лечение – хирургическое с проведением рентгенотерапии и других методов.

Рак шейки матки – наиболее распространенная злокачественная опухоль женских половых органов. Причинами могут являться некоторые виды ВПЧ (вируса папилломы человека, нелеченная эрозия и др.). Ранее считалось, что раком шейки матки страдают в основном рожавшие женщины старше 40 лет, однако в последнее время значительно увеличилась тенденция распространения заболевания среди молодых, даже нерожавших девушек, что объясняется повсеместным распространением папилломавирусной инфекции.

Рак шейки матки может протекать бессимптомно, ранними признаками могут быть бели и кровянистые выделения иногда с неприятным запахом. При отсутствии лечения рака шейки матки наступает летальный исход от перитонита, сепсиса, кахексии, кровотечений и т.д.

Рак тела матки – менее распространен, чем рак шейки матки, причиной являются гормональные нарушения в организме, может сочетаться с миомой матки, опухолями яичников, гиперплазией эндометрия, сахарным диабетом, ожирением и другими обменными нарушениями. В основном развивается у женщин старше 45-50 лет, часто протекает бессимптомно, женщины жалуются на слабость и быструю утомляемость.

Химиотерапия с малой интенсивностью

Как правило, лечение лимфомы Ходжкина предусматривает проведение комбинированной схемы. Сначала применяется химиотерапия, за которой следует облучение. Химиотерапия предусматривает введение пациенту специального медикамента, который на профессиональном языке называют цитостатиком — именно он убивает раковые клетки. По намеченному временному плану пациенты получают несколько циклов такого лечения. При диагностировании лимфогранулематоза интенсивность химиотерапии определяется стадией заболевания.

На сегодняшний день такое лечение чаще всего имеет сравнительно малую интенсивность. Тем не менее, еще несколько лет назад длительность подобной терапии была гораздо более продолжительной. При лимфоме Ходжкина продвинутой стадии продолжительность лечения сократилась примерно наполовину — сейчас лучевая терапия проводится редко, соответственно, химиотерапия проводится в первую очередь. Что касается ранних стадий болезни, большинству пациентов назначают два раза по два цикла химиотерапии. Общая продолжительность в этом случае составляет около трех месяцев.