Множественная миелома: прогноз, симптомы, классификация и стадии, диагностика и лечение заболевания

Способы лечения миеломной болезни

В настоящее время используют разные методы лечения, прежде всего лекарственную терапию, при которой препараты применяют в разных комбинациях.

Таргетная терапия с использованием лекарств (бортезомиб, карфилзомиб (не зарегистрирован в России), которые за счет влияния на синтез белков вызывают гибель плазматических клеток.
Терапия биологическими препаратами, такими как талидомид, леналидомид, помалидомид, стимулирует собственную иммунную систему бороться с опухолевыми клетками.
Химиотерапия циклофосфаном и мелфаланом, которые тормозят рост и приводят к гибели быстрорастущих клеток опухоли.
Кортикостероидная терапия (дополнительное лечение, которое усиливает эффект основных препаратов).
Бисфосфонаты (памидронат, золендроновая кислота) назначают для повышения плотности костной ткани.
Обезболивающие, в том числе наркотические анальгетики, применяют при сильных болях (очень частая жалоба при миеломной болезни), для облегчения состояния пациента применяют хирургические методы и лучевую терапию.

Хирургическое лечение требуется, например, для фиксации позвонков с помощью пластин или других приспособлений, так как происходит разрушение костной ткани, в том числе позвоночника.

После проведения химиотерапии часто проводят пересадку костного мозга, при этом наиболее эффективной и безопасной является аутологичная трансплантация стволовых клеток костного мозга. Для осуществления этой процедуры проводят забор стволовых клеток красного костного мозга. Затем назначают химиотерапию (как правило, высокими дозами противоопухолевых препаратов), которая уничтожает раковые клетки. После окончания полного курса лечения делают операцию по пересадке забранных ранее образцов, и в результате начинают расти нормальные клетки красного костного мозга.

Некоторые формы заболевания (прежде всего “тлеющая” миелома) не требуют срочного и активного лечения. Химиотерапия вызывает тяжелые побочные эффекты и в некоторых случаях — осложнения, а эффекты на течение болезни и прогноз при бессимптомной “тлеющей” миеломной болезни сомнителен. В таких случаях проводят регулярное обследование и при первых признаках обострения процесса начинают лечение

План контрольных исследований и регулярность их проведения врач устанавливает индивидуально для каждого пациента, и очень важно соблюдать эти сроки и все рекомендации врача

Подготовка к анализу

Анализ на лимфоциты входит в общий анализ крови, правила их проведения совпадают. То есть особой подготовки такое обследование не требует. Есть всего два условия которые нужно соблюдать:

Кровь берется в утренние часы.
За 8-12 часов до забора крови нужно воздержаться от пищи.

Также не следует курить за 2-3 часа до проведения процедуры. Компоненты табачного дыма могут вызывать серьезные временные изменения в уровне белых кровяных клеток. Стоит избегать употребления алкоголя за 2-3 дня до взятия анализа так как алкоголь также может повлиять на достоверность полученных результатов.

Если не соблюсти эти требования, возможно ухудшение точности исследования, что приведет к получению врачом недостоверной информации и возможным ошибкам в диагностике либо повторному назначению обследования.

Лечение миеломы

В лечении множественной миеломы главная цель, которую ставят перед собой специалисты, — остановить прогрессию заболевания, перевести его в стабильную ремиссию, предотвратить рецидивы и обеспечить пациенту хорошее качество жизни. Это достигается путем уничтожения патологических клеток, восстановления процессов кроветворения, нормализации качественного состава крови, купирования симптоматики.

Наши врачи в совершенстве владеют современными методами лечения онкогематологических заболеваний, а также применяют лекарственные препараты последнего поколения. Назначение лечения консилиумом специалистов дает возможность учесть все нюансы заболевания и определить самые эффективные способы воздействия на патологические клетки. Таким образом даже при распространенном заболевании пациент получает возможность улучшить самочувствие, восстановить нормальный процесс кроветворения и, соответственно, иметь хорошее качество жизни.

Методы лечения миеломы, которые применяют в LISOD:

1. Лекарственная терапия:

Химиотерапия. Помогает остановить развитие заболевания, уничтожает раковые клетки. В LISOD применяются только качественные препараты от официальных производителей.
Таргетная терапия. Препараты, которые совершили прорыв в лечении рака, обладают способностью находить аномальные плазматические клетки и блокировать процессы их дальнейшего размножения.
Иммунотерапия. Препараты активизируют иммунную систему пациента, «обучают» ее находить и уничтожать атипичные клетки.

2. Лучевая терапия. В Больнице израильской онкологии LISOD установлены линейные ускорители VARIAN — ведущего производителя такого оборудования в мире. Тщательный расчет дозы и целенаправленное лечение позволяет воздействовать точно на патологические очаги, при этом здоровые ткани испытывают минимальную лучевую нагрузку. Облучаются пораженные костные ткани и другие органы, на которые распространились злокачественные клетки.

Исходя из самочувствия пациента и по результатам текущих обследований может назначаться сопроводительная терапия. В Больнице представлены самые современные протоколы лечения болевого синдрома; пациенты имеют возможность круглосуточного мониторинга высококлассными специалистами отделения интенсивной терапии; могут получить современные препараты для укрепления костной ткани как таргетные, так и бисфосфонаты). При развитии осложнений болезни или терапии каждый пациент получает качественную сопроводительную терапию.

Каждый пациент находится в центре внимания команды опытных врачей. Специалисты LISOD делают все возможное, чтобы каждый обратившийся пациент получил эффективное лечение в соответствии с международными рекомендациями.

Определение

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома, множественная миелома) – злокачественная пролиферация моноклональных плазмацитов с мультифокальной инфильтрацией костного мозга; заболевание из группы хронических миелобластных лейкозов с поражением лимфоплазмоцитарного ряда гемопоэза, приводящее к накоплению в крови аномальных однотипных иммуноглобулинов, нарушению гуморального иммунитета и разрушению костной ткани. Миеломная болезнь характеризуется низким пролиферативным потенциалом опухолевых клеток, поражающих преимущественно костный мозг и кости, реже — лимфоузлы и лимфоидную ткань кишечника, селезенку, почки и другие органы. Эта болезнь описана впервые в 1873 г. казанским патологоанатомом проф. О. А. Рустицким, а затем уже в 1887 г. Калером (Kahler).

Разновидности миеломной болезни

Миелома Бенс-Джонса (встречается в 12 – 20% случаев);
А-миелома (25% случаев);
G-миелома (50% случаев);
М-миелома (3 – 6%);
Е-миелома (0,5 – 2%);
D-миелома (1 – 3%)
Несекретирующая миелома (0,5 – 1%).

Множественная миелома

здоровьюТак, в зависимости от того, как плазмоциты расположены в костном мозгу, миеломы подразделяются на следующие виды:

Диффузно-очаговая миелома;
Диффузная миелома;
Множественно-очаговая (множественная миелома).

Диффузно-очаговая миелома

В зависимости от клеточного состава миеломы ее подразделяют на следующие виды:

Плазмоцитарная миелома (плазмоклеточная);
Плазмобластная миелома;
Полиморфноклеточная миелома;
Мелкоклеточная миелома.

3.Диагностика болезни

Когда у врача возникает подозрение на гематологическую опухоль, назначается ряд исследований:

исследование костного мозга;
гистологическое исследование органов и тканей;
иммуногистохимическое исследование органов и тканей;
проточная цитометрия;
цитогенетическое исследование;
молекулярно-генетические методы (полимеразная цепная реакция (ПЦР) и FISH);
компьютерная томография;
магниторезонансная томография (МРТ);
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография).

Чем обширнее диагностика и точнее её совокупные результаты, тем определеннее можно сказать, к какому конкретно типу гематологических заболеваний относится каждый конкретный случай.

Выделяют следующие виды гематологических болезней:

острые лейкозы;
лимфомы;
хронические лейкозы;
болезни плазматических клеток (множественная миелома,моноклональная гаммапатия и др.);
миелопролиферативные заболевания (полицитемия, остеомиелофиброз, хронический миелоцитарный лейкоз);
миелодиспластические синдромы;
нарушения кроветворения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
редкие гематологические состояния и синдромы;
лимфаденопатию (увеличение размеров и болезненность лимфатических узлов).

Среди гематологических онкозаболеваний наиболее часто встречаются лейкозы и гематосаркомы. Первые преимущественно поражают костный мозг. При этом в крови преобладают незрелые лейкоциты, поэтому иногда заболевание называют «белокровием». Гематосаркомы, наоборот, затрагивают внекостные клетки крови. Если заболевание приобрело тяжёлые формы, то отличить разные виды друг от друга сложно, поскольку уже вся кровеносная система представляет собой область, захваченную злокачественными клетками. Центральная и периферическая нервная система в этом случае также подвергается атаке опухолевых клеток. Для наиболее точной диагностики у больного берутся пробы костного мозга и спинномозговой жидкости. Исследование и понимание, какая именно разновидность рака крови имеет место, даёт возможность назначить наиболее адекватное лечение и эффективную поддерживающую терапию.

Множественная миелома – прогноз

К сожалению, при диагнозе миеломная болезнь прогноз неутешительный – врачи способны лишь продлить периоды ремиссии. Часто больные миеломой умирают от пневмонии, смертельных кровотечений, вызванных нарушениями свертываемости крови, переломов, почечной недостаточности, тромбоэмболии. Хороший прогностический фактор – молодой возраст и первая стадия заболевания, самый плохой прогноз – у людей, старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями почек и других органов, множественными опухолями.

Множественная миелома – продолжительность жизни:

1-2 года – без лечения;
до 5 лет – средняя продолжительность жизни при миеломной болезни для людей, проходящих терапию;
до 10 лет – продолжительность жизни при хорошей реакции на химиотерапию и болезни в легкой стадии;
более 10 лет могут прожить только больные с одним опухолевым очагом, успешно удаленном врачами.

Прогноз и профилактика заболевания

На сегодняшний день ММ считается неизлечимым заболеванием с неизбежным возникновением рецидивов. Как правило, рецидивы развиваются в течение года после лечения миеломной болезни, каждая последующая ремиссия короче предыдущей.

Прогноз выживаемости зависит от стадии, на которой выявлена множественная миелома, и ее вида. При выявлении на I и II стадиях средняя продолжительность жизни составляет 4-4,5 лет, при IIIA стадии – около 2,5 лет.

Самый неблагоприятный прогноз при ММ, выявленной на IIIB стадии, продолжительность жизни больных около 15 месяцев. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее года.

Профилактики множественной миеломы не существует, так как неизвестны факторы, приводящие к мутации клеток. Больным после прохождения лечения ММ в течение всей жизни необходимо наблюдение гематолога.

Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. — 2014. — Т. X. — № 3. — С. 6-39.
Кучма Ю.М. Множественная миелома / Ю.М. Кучма // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. — 2012.
Менделеева Л.П. Множественная миелома / Л.П. Менделеева, О.С. Покровская // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. — 2009.
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева // Современная онкология. — 2020. — № 22 (4). — С. 6-28.
Семочкин С.В. Множественная миелома / С.В. Семочкин // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. — 2020. — № 13 (1). — С. 1-24.

4.40 из 5. Голосов: 5

Лечение миеломной болезни у молодых

Вялотекущий вариант миеломной болезни не всегда требует лечения, поскольку не угрожает жизни, а терапия совсем не безвредна. В данном случае наблюдение за течением процесса более выгодно пациенту, нежели токсичная химиотерапия. Регулярные обследования позволяют вовремя диагностировать активизацию процесса.

Симптоматическая миелома разделяется по стадиям от I до III по уровню в крови специфического микроглобулина и альбумина, стратегия при стадии I и II-III различается только используемыми препаратами и их комбинациями.

При любой стадии основное и определяющее тактику — состояние пациента и его возраст. Так сохранным больным до 65-летнего возраста и без тяжёлых хронических болезней предлагается агрессивная химиотерапия высокими дозами с пересадкой собственных стволовых клеток крови, по-научному, аутологичной трансплантацией.

Физически сохранные пациенты от 65 до 70-летия тоже могут претендовать на высокодозную химиотерапию, но уже не комбинацией лекарств, а единственным препаратом — мелфаланом.

До начала высокодозной химиотерапии проводится несколько курсов полихимиотерапии обычными дозами, затем специальным препаратом стимулируется выработка костным мозгом собственных стволовых клеток, которые собираются и консервируются. Затем пациент получает очень высокие дозы цитостатиков, в результате чего гибнут все клетки крови — опухолевые и нормальные. Нормальные, заблаговременно законсервированные кровяные элементы и вводят пациенту.

Другие синдромы миеломной болезни

Довольно характерным и значимым при миеломе считается синдром недостаточности антител, который обусловлен резким снижением уровня нормальных антител (NIg) вплоть до их полного исчезновения, ведь плазмоциты опухоли не могут их секретировать. Вместо нормальных иммуноглобулинов, они продуцируют вещества, не обладающие качествами антител, которые, наоборот, тормозят нормальный иммунный ответ В-лимфоцитов (главных антителопродуцентов) на стимуляцию чужеродными антигенами. Это значит, что организм больного терпит глубокий иммунодефицит и теряет способность сопротивляться бактериальной инфекции, которая в первую очередь поражает органы дыхания и мочевыводящую систему.

Такой синдром, как геморрагический диатез у нелеченных пациентов случается редко. Он, в основном, является следствием лечения цитостатиками и сопровождается кровоточивостью, возникающей в результате сочетанных изменений тромбоцитарного звена, плазменных белков и сосудистых компонентов свертывающей системы, причина которых кроется в гиперпротеинемии и парапротеинемии.

Наряду с нарушениями в системе гемостаза, к кровоточивости приводит и повышенная вязкость крови (синдром повышенной вязкости), для которого характерны симптомы:

Кровотечений из слизистых оболочек;
Поражений сосудов глазного дна и сетчатки;
Развития геморрагических ретинопатий;
Нарушений периферического кровотока;
Парестезий;
Синдрома Рейно;
Образования язв и даже гангрены конечностей (тяжелые случаи).

Повышение вязкости крови способствует нарушению микроциркуляторного кровотока в головном мозге, что может привести к парапротеинемической коме.

Синдромом периферической сенсорной нейропатии называют нарушенную тактильную и болевую чувствительность с парестезией. Его происхождение не связывают с явлениями сдавления, инфильтрации или амилоидоза, но он часто (как осложнение) сопутствует солитарным опухолям и обнаруживается при гистологическом исследовании (демиелинизация нервных волокон).

Гиперкальциемия наблюдается почти у половины больных в стадии терминального обострения. Стремительное повышение кальция обусловлено вынужденным лежачим положением больного. Наличие тошноты с рвотой, потери ориентации, появление психотических эпизодов, сопорозных состояний и комы (редко) при миеломе позволяет заподозрить резкий скачок уровня Са2+ в крови.

Основные симптомы миеломной болезни

Когда количество раковых клеток незначительное, распознать симптомы заболевания не возможно. Постепенно, злокачественные клетки распространяются, поражая здоровые клетки костного мозга.

В этот момент в кровь начинают попадать парапротеины, которые вызывают следующие негативные проявления в организме:

Снижение иммунитета. С нарушением функций костного мозга, снижается уровень лейкоцитов. Это приводит к нарушению защитных сил организма, что в свою очередь повышает риск возникновения инфекций бактериального характера, обычно затяжные;
Анемия. Уровень гемоглобина снижается пропорционально уменьшению эритроцитов в крови. При этом клетки испытывают кислородное голодание. Внешние проявления заключаются в общей слабости, быстрой утомляемости, понижении концентрации внимания, бледности кожных покровов. А физическая нагрузка вызывает сердцебиение, одышку и головные боли;
Суставные и мышечные боли. Возникают из-за накопления патогенного белка и нарушения нормальной работы органов;
Болевые ощущения в костях. Раковые клетки, при миеломной болезни, разрушают костную ткань, образуя в ней полости. Костная ткань, как и любая другая, имеет множество болевых рецепторов, воздействие на которые и вызывает боль, которая резко усиливается при надкостничном повреждении;
Патологические переломы. Пустоты в костной ткани, возникающие вследствие болезни, вызывают развитие остеопороза костей. Ставшие хрупкими, кости легко ломаются. Особому риску подвержены ребра, позвонки и бедренные кости.
Миеломная нефропатия. Накапливаясь в почечных протоках, излишки кальция образуют камни. Нарушается также белковый обмен. Развивается нефросклероз. Циркуляция мочи нарушается, вызывая накопление жидкости в почках. Однако внешне не наблюдается отеков, а артериальное давление не повышается;
Гиперкальциемия. В крови идет накопление кальция, поступающего из разрушающейся костной ткани. Выражается это в болевых ощущениях в брюшной полости, сопровождающихся тошнотой, запорами, избыточным выделением мочи, общей слабостью, колебаниями настроения;
Нарушения свертываемости крови. При увеличении вязкости плазмы, происходит образование эритроцитами «столбиков», что чревато возникновением тромбов. А низкий уровень тромбоцитов, в свою очередь, приводит к кровотечениям из носовой полости и десен. При нарушении целостности мелких сосудов, возникают подкожные кровотечения, которые проявляются в виде кровоподтеков.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

Критерии тлеющей (асимптоматической) ММ:

1. Моноклональный протеин:

сыворотки крови ≥30 г/л и/или
500 мг в суточном анализе мочи и/или
10−59% клональных ПК в костном мозге.

2. Отсутствие органных повреждений и амилоидоза.

Симптоматическая ММ должна удовлетворять 3 критериям:

1. В костном мозге ≥10 % клональных ПК или верифицированная костная/экстрамедуллярная плазмоцитома + 1 симптом:

a) гиперкальциемия: кальций >11,5 мг/дл (>2,75 ммоль/л);b) дисфункция почек: креатинина крови >2 мг/дл (>173 ммоль/л), клиренсc) анемия: нормохромная нормоцитарная, Hb ниже нормы на 2 г/дл (20 г/л) илиd) 1 или более остеолитических очагов;e) клональных плазмоцитов в костном мозге >60 %;f) ненормальное соотношение свободных легких цепей (СЛЦ): ≥100 или ≤0,01;g)более 1 очага поражения костного мозга при МРТ.

2. Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, >2 бактериальных инфекций за 12 мес.

Несекретирующая миелома:

в пунктате костного мозга ≥10 % ПК,
признаки CRAB-синдрома,
при иммунофиксации в крови и моче нет моноклонального протеина,
увеличение СЛЦ (2/3 пациентов).

2.2 Физикальное обследование

визуальный терапевтический осмотр,
терапевтические пальпация и аускультация,
определение общего состояния по ECOG,
осмотр миндалин и полости рта.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные исследования:

развернутый клинический анализ крови;
общий (клинический) анализ мочи;
количество белка в суточной моче;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
клиренс креатинина;
СКФ по СКD-EPI или MDRD.

Определение активности ММ или оценка ответа на терапию:

электрофорез белковых фракций в крови (кроме несекретирующей, вялотекущей и миеломы легких цепей) и моче с количеством моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов и β2-микроглобулина;
иммунофиксация моноклональности иммуноглобулинов в крови и суточной моче с М-градиентом.

Определение СЛЦ в крови:

несекретирующая ММ,
олигосекретирующая ММ,
вялотекущая миелома,
миелома легких цепей,
диализзависимая ХПН.

Для трансфузии определение:

группы крови по AB0,
антигена D системы Резус (резус-фактора),
фенотипа антигенов эритроцитов.

Определение антител в крови:

к вирусу гепатита C в крови;
к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B;
классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Уровень поликлональных иммуноглобулинов в крови для оценки гуморального иммунодефицита.

Стернальная пункция:

миелограмма,
иммунофенотипическое (проточная цитофлуориметрия) исследование мазка КМ.

Трепанобиопсия для ИГХ костного мозга.

Цитогенетика ПК (кариотипирование и FISH) для выявления прогностически важных аномалий:

t(4;14),
t(14;16),
t(6;14),
del 17p13,
t(11;14),
del13,
плоидности и изменений хромосомы 1.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

КТ:

всех отделов позвоночника,
грудной клетки,
таза.

При невозможности КТ — рентгенологическое исследование костей.

Альтернатива КТ — ПЭТ/КТ.

МРТ всех отделов позвоночника и таза при подозрении

на тлеющую миелому;
на солитарную плазмоцитому;
на компрессию спинного мозга.

При верифицированной ММ перед началом терапии:

ЭКГ;
эхо КГ;
УЗ допплерография сосудов нижних конечностей;
рентгенография или КТ органов грудной клетки;
ЭГДС.

При коморбидности:

консультация соответствующего специалиста (кардиолога, невропатолога, ЛОР и др.)

Когда диагноз миеломы не вызывает сомнений

Характерные особенности клеток определяют течение процесса от медленной и практически доброкачественной гаммапатии или тлеющей миеломы до стремительного плазмоклеточного лейкоза.

Не всегда изначально удаётся классифицировать заболевание, что усложняет выбор оптимальной терапии. В 2014 году международный консенсус определил критерии, облегчающие постановку точного диагноза и отделяющие один вариант опухолевого процесса от других.

В первую очередь, в костном мозге определяют процент плазматических клеток, так при симптоматической миеломной болезни их должно быть более 10%, а 60% говорит о высокой агрессивности опухоли.

Для каждого варианта заболевания предусмотрены определенные количественные характеристики и сочетания критериев, так для полной убеждённости в наличии у пациента миеломы необходимо обнаружить специфические «продукты»:

М-протеин в крови, то есть IgA или IgG;
легкие цепи иммуноглобулинов;
в моче белок Бенс-Джонса;
очаги в костях скелета.

При недостаточности специфических критериев диагностике помогают неспецифические, но часто встречающиеся последствия деятельности плазмоцитов и парапротеинов на органы-мишени:

повышение уровня кальция крови в результате массивного разрушения костей;
снижение гемоглобина при опухолевом замещении костного мозга;
повышение креатинина крови — маркёра почечной недостаточности.